• Origine du projet
• Évolution ( en quelques lignes) du système de soins en Afrique de l'ouest
• Application du système existant aux laboratoires d'analyses médicales

Origine du projet

Après un séjour d’un an en Afrique de l’Ouest ( Burkina Faso ) pour Pharmaciens Sans Frontières (PSF) en tant que responsable d’une mission d’installation de dépôts de médicaments dans la région de Bobo-Dioulasso, nous avons pu nous rendre compte du bas niveau d'accès aux soins de la population, surtout dans le domaine de la biologie.

Lors de la mission pour PSF, nous n’intervenions qu’en milieu rural, où se concentre 90 % de la population. Nous aidions à la mise en place de dépôts villageois de médicaments essentiels génériques (MEG) fonctionnant selon le système de l’Initiative de Bamako (IB) avec recouvrement des coûts et autonomie de gestion par la communauté.
Ces dépôts font partie d’un ensemble comprenant un dispensaire, avec à sa tête un infirmier, une maternité avec sa sage-femme, le dépôt et son gérant. Le réapprovisionnement en MEG est effectué par l’intermédiaire d’une centrale d’achat nationale. Le circuit est efficace, il y a peu de ruptures. Les MEG sont vendus à faible coût à la population (2 FF pour 20 comprimés d'aspirine 500 mg, 6 FF pour 12 gélules d'amoxicilline 500 mg, par exemple) coût cependant suffisant pour permettre le réapprovisionnement.

Pour autant subsiste le problème des examens complémentaires, principalement biologiques.

Lors de nos tournées dans les villages, nous avons remarqué que beaucoup de dispensaires possédaient un microscope (le plus souvent donné par l’UNICEF il y a une dizaine d’années) en état de marche, d’autant plus parfait qu’il n’avait pratiquement jamais servi : par manque de formation du personnel et surtout parce que le microscope avait été livré sans consommables (ni lames, ni lamelles, ni colorants ...)
Le microscope était livré dans une solide caisse en bois et était le plus souvent très bien conservé. Beaucoup d’infirmiers avec lesquels nous travaillions étaient très intéressés par une formation de base en biologie, il est vrai surtout pour la recherche de paludisme.

Il a donc été décidé de créer un guide afin de donner un ouvrage complet à une personne cherchant à monter ce genre de laboratoire. Certes, il existe des ouvrages traitant du sujet mais ils n'abordent souvent qu'une seule partie du problème (soit médical pur, soit technique pur, soit logistique); de plus certaines techniques préconisées sont soit trop chères, soit irréalisables dans ces pays, soit vraiment désuètes. Ce guide est aussi une thèse de fin d'étude d'internat en biologie médicale.

De fil en aiguille, nous avons étoffé ce guide, et  nous pensons qu'il peut aussi être d'une grande utilité à un technicien de laboratoire travaillant dans un centre médical (CM) ou un centre médical avec antenne chirurgicale (CMA). 

Ce mini-laboratoire construit autour d’un microscope solaire (ou relié à une batterié) doit cependant répondre à certains critères et impératifs tant humains que matériels et pécuniaires .
Un kit de base est proposé par ce guide. Ensuite, pour pouvoir tester le matériel et vérifier que le guide est complet et réellement applicable en milieu tropical, un mini-laboratoire pilote a été mis en place, tout d'abord en France puis sur le terrain, avec un décompte précis de tous les frais engagés, des actions menées et des difficultés rencontrées. Après la mise en place initiale, un suivi à 12 ou 18 mois est nécessaire pour pouvoir évaluer et épauler le laboratoire dans ses débuts et éviter un échec rapide du projet.

Étant donné le développement d'Internet dans les pays en développement et pour permettre à un plus grand nombre d’accéder à ce guide, il a été créé un site Internet (www.bioltrop.org), permettant le téléchargement du guide afin de pouvoir l’imprimer ou le consulter, sans avoir besoin d’un accès permanent à Internet. Ce site permettra, dans un avenir proche, le dialogue entre les personnes concernées, avec un système de questions / réponses et d’échange d’astuces par l’intermédiaire d’un forum. La commande éventuelle de réactifs ou de matériel à bas prix pourra aussi être effectuée par ce biais.

Pour comprendre le mécanisme de fonctionnement de ce mini-laboratoire, quelques rappels doivent être mentionnés :

Les structures locales de soins ont toujours été marquées par une grande pénurie de consommables et de médicaments. Le personnel de santé est plutôt bien formé mais ne peut donc appliquer ses capacités à 100 %.
Jusque dans les années 1970, les fournitures de médicaments étaient généralement le fait d'organisations confessionnelles qui s'occupaient elles-mêmes des structures mises en place par leurs missions.

Hors de ces organismes, la gestion globale des systèmes de soin n'existait pas ou peu, les ministères de la santé locaux étaient inorganisés et le coût des consommables et des médicaments non génériques les réservaient aux couches sociales les plus aisées. La situation sociale et sanitaire se dégradait de plus en plus et l'OMS commença à essayer de répondre aux besoins.

En 1977, l'OMS publia une liste de 200 médicaments essentiels sensés couvrir la majorité des pathologies. Les brevets de la majorité d'entre eux étant tombés dans le domaine public, il devenait possible de les fabriquer librement et de les vendre à prix faible : ainsi apparut le concept de médicament essentiel générique (MEG).

En 1978, à la conférence d'Alma Ata, fut créée la stratégie des soins de santé primaires (SSP) regroupant 8 composantes :

• Éducation pour la santé.
• Promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles.
• Approvisionnement en eau saine et mesures d'assainissement de base.
• Santé materno-infantile et planification familiale.
• Vaccination contre les grandes maladies infectieuses.
• Lutte contre les grandes endémies locales.
• Traitement des lésions courantes.
• Approvisionnement en MEG et gestion des stocks.

Acteurs principaux : la communauté locale (agents de santé), les gouvernements (budgets et postes suffisants), la solidarité (internationale, nationale, ONG).

Problèmes à la mise en place :

• Peu d'actions préventives, mise à part la chimioprophylaxie antimalarique
• Faiblesse ou inadéquation des formations à tous les niveaux (médecins, infirmiers, sages-femmes). Soins essentiellement curatifs et très peu préventifs. Pas de recyclage, pas de rationalisation des prescriptions de MEG, pas d'arbres décisionnels standardisés.
• Problèmes de distribution et de gestion des MEG
• Faible motivation locale.
• Mauvais état des structures de santé.
• Pas de suivi régional des centres communautaires.

En 1987, la situation sanitaire se dégradant de plus en plus et les pays africains devenant de moins en moins solvables, une réunion eut lieu à Bamako (connue désormais sous le nom d'Initiative de Bamako ou IB, cliquer ici pour plus de détails), pour envisager un nouveau moyen de renforcer les SSP.

Il s'agissait d'instaurer un système de gestion décentralisé impliquant la collectivité avec recouvrement des coûts et donc tarification (faible) des actes médicaux et des MEG. Ces MEG sont la principale source de revenus des formations sanitaires (90% des revenus des formations sanitaires de l'Ouest du Burkina Faso) et des équipes de district sanitaires (par l'intermédiaire de leur dépôt répartiteur)
Des centrales d'achat nationales de MEG furent créées et soutenues par des organismes de coopération nationaux et internationaux, des dépôts répartiteurs régionaux faisant le lien avec le niveau local.

En parallèle, chaque pays était découpé en districts (soit à peu près 150 000 personnes) eux-mêmes découpés en aires de santé (une quinzaine), soit 10 000 personnes. Chaque district est sensé comporter un centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) éventuellement relayé par un centre médical (CM) dans une ou plusieurs grosses villes du district. Le niveau local (aire de santé) est composé d'une formation sanitaire incluant un dispensaire, une maternité et un dépôt de MEG.
Dans chaque aire de santé, un comité de gestion est chargé de superviser tout le système de santé local et s'occupe des liens avec l'autorité du district et les éventuels partenaires (coopérations, ONG).
Les districts et les aires de santé doivent être théoriquement autonomes aussi bien financièrement que dans leurs décisions. Ainsi, les décisions sont prises par les bénéficiaires eux-mêmes, garantissant leur justification et leur suivi. L'auto-financement est obtenu par la vente des MEG avec un petit bénéfice. Lors de l'inauguration du dépôt de MEG, le premier stock est généralement offert par un partenaire. A partir de cette mise de départ sont générés les fonds pour le fonctionnement et le réapprovisionnement.

En utilisant cette technique de recouvrement des coûts, certaines formations sanitaires du Burkina Faso ont pu non seulement assurer en permanence la présence de médicaments de qualité à bas prix mais aussi mettre de coté jusqu'à 50 000 FF en trois ans, permettant ainsi la réfection totale du dispensaire et la construction d'une nouvelle maternité, attirant ainsi plus de monde au dispensaire, générant de nouveaux fonds et ainsi de suite.

On peut calquer l'analyse médicale sur le système existant : en fournissant le premier stock de matériel et de consommables (mise de fond) et en mettant en place un système de réapprovisionnement en matériel (par l'intermédiaire de dépôts répartiteurs régionaux ou de distributeurs locaux en matériel et consommables) et de tarification des analyses (basée sur le prix des consommables de chaque analyse, le coût du temps passé par le technicien et l'amortissement de son matériel) il devient possible de monter un petit laboratoire autofinancé et donc viable. L'argent généré sert aussi bien au salaire du technicien qu'à l'achat de matériels et de consommables.

Il n'est pas demandé de "participation communautaire" lors de la mise en place du laboratoire, chose généralement demandée par beaucoup de partenaires, pour s'assurer de la réelle motivation des futurs bénéficiaires. Cette participation devenait vite "l'obligation communautaire", et n'était pas réellement un signe de motivation. Par contre, une grande motivation de l'équipe soignante en entier et du technicien de laboratoire en particulier, est nécessaire lors des formations, dispensées elles aussi gratuitement.

Le problème de la formation ou du recyclage du technicien et éventuellement des autres acteurs de santé (comme les prescripteurs ou encore les personnes responsables du nettoyage et de la stérilisation) reste le plus gros travail.

• Le laborantin doit disposer d’une solide formation technique et doit pouvoir entretenir tout son matériel.
• Le laboratoire doit pouvoir fonctionner sans électricité ni eau courante. L'électricité est encore rare dans de nombreux pays, souvent intermittente ou saisonnière. Sa présence est toutefois souhaitée mais ne doit pas être obligatoire, un groupe électrogène peut augmenter de façon sensible le prix des analyses et rendre plus difficile le recouvrement des coûts. Le problème de l’eau peut être réglé de manière simple par filtration puis stérilisation ou distillation (chauffage au gaz, gaz provenant du circuit du PEV : Programme Élargi de Vaccination).
• Le matériel doit être simple, solide et fiable ; les colorants et réactifs doivent être stables, même dans des conditions de température et d’humidité extrêmes.
• Le prix de la dotation initiale minimale ou du complément à un microscope existant doit être faible ainsi que son poids, du fait du coût du transport.
• Le laboratoire doit pouvoir être évalué, et cela dans les domaines techniques, hygiéniques et administratifs.
• Un système pilote doit être mis en place, il doit être modèle, les réussites comme les échecs pouvant être source d'un grand enseignement pour d'éventuels projets ultérieurs.

Pour répondre aux différentes attentes, il a été prévu une évolution possible du laboratoire en deux étapes, la deuxième pouvant être combinée avec le suivi à 12-18 mois par exemple :

1 - Étape 1 : basée autour d’un microscope, d’une centrifugeuse à main, d’un autoclave, d’un petit réfractomètre et de tout leurs consommables, limitée à 30 000 FF HT, permettant de réaliser un certain nombre d’analyses, essentiellement parasitologiques et hématologiques, ainsi que des tests de "débrouillage" biochimique (se reporter à la liste des analyses réalisables).

2 - Étape 2 : complétée autour d’un réfrigérateur-congélateur fonctionnant à gaz ou grâce à des panneaux solaires, d’un photomètre fonctionnant sur batteries, de leurs consommables et de réactifs, limitée à 40 000 FF HT étendant les analyses dans les domaines biochimiques, immunologiques et bactériologiques (se reporter à la liste des analyses réalisables). Il est à noter que beaucoup de dispensaires possèdent déjà ce réfrigérateur, mis en place par le PEV (Programme Élargi de Vaccination) et qui représente à lui seul 10 000 F du budget de l'étape 2.

• Permettre le diagnostic puis le traitement de pathologies simples ou de diagnostic biologique aisé, près du lieu d'habitation des populations.
• Permettre d'orienter le clinicien par certains tests de dépistage de pathologies plus lourdes ou nécessitant un équipement plus spécialisé pour un diagnostic sûr, afin de procéder à une évacuation du patient vers un centre hospitalier de plus grande importance.
• Permettre d'organiser de plus vastes opérations de santé publiques préventives, prophylactiques ou curatives nécessitant un dépistage de masse, facilitant ensuite les traitements ou les mesures à grande échelle.

Des indicateurs de santé spécifiques sont actuellement à l'étude par l'équipe bioltrop pour pouvoir évaluer de façon rationnelle l'impact réel de l'installation d'un laboratoire d'analyses médicales sur la santé des populations dans les pays en développement. De la réussite de cette mise en place puis de cette évaluation dépendra l'extension de l'expérience à d'autres lieux.

Une localité pilote répondant au cahier des charges a donc été choisie après concertation avec les autorités locales et les partenaires internationaux travaillant dans la zone (ONG, Coopération Française). Il s'agit de la ville de Sindou et par extension de son district sanitaire, situé au sud-ouest du Burkina Faso.

L'étape 1 a été mise en place en Octobre 1999, l'étape 2 va être mise en place en Décembre 2000.

Pour suivre cette mise en place, on peut se reporter à la partie conclusion

Antoine Pierson